    бмсрпеммъъ нохяэ
    ДНЙСЛЕМРНБ ДЕКЮ NН. _________

    +-------------------------------------------------------------------+
    іNН. і хМДЕЙЯ ДНЙСЛЕМРЮі дЮРЮ      і  гЮЦНКНБНЙ і мНЛЕП і оПХЛЕВЮМХЕі
    іО/О і                 і ДНЙСЛЕМРЮ і            і КХЯРНБі           і
    і    і                 і           і            і ДЕКЮ  і           і
    +----+-----------------+-----------+------------+-------+-----------і
    і    і                 і           і            і       і           і
    і    і                 і           і            і       і           і
    і    і                 і           і            і       і           і
    і    і                 і           і            і       і           і
    і    і                 і           і            і       і           і
    і    і                 і           і            і       і           і
    і    і                 і           і            і       і           і
    і    і                 і           і            і       і           і
    і    і                 і           і            і       і           і
    і    і                 і           і            і       і           і
    і    і                 і           і            і       і           і
    і    і                 і           і            і       і           і
    і    і                 і           і            і       і           і
    і    і                 і           і            і       і           і
    і    і                 і           і            і       і           і
    і    і                 і           і            і       і           і
    і    і                 і           і            і       і           і
    і    і                 і           і            і       і           і
    і    і                 і           і            і       і           і
    і    і                 і           і            і       і           і
    і    і                 і           і            і       і           і
    і    і                 і           і            і       і           і
    і    і                 і           і            і       і           і
    і    і                 і           і            і       і           і
    і    і                 і           і            і       і           і
    і    і                 і           і            і       і           і
    і    і                 і           і            і       і           і
    і    і                 і           і            і       і           і
    і    і                 і           і            і       і           і
    і    і                 і           і            і       і           і
    і    і                 і           і            і       і           і
    і    і                 і           і            і       і           і
    +-------------------------------------------------------------------+

    хРНЦН ____________________________________________________ ДНЙСЛЕМРНБ
                         (ЖХТПЮЛХ Х ОПНОХЯЭЧ )

    йНКХВЕЯРБН КХЯРНБ БМСРПЕММЕИ НОХЯХ  _________________________________
                                              (ЖХТПЮЛХ Х ОПНОХЯЭЧ)


    мЮХЛЕМНБЮМХЕ ДНКФМНЯРХ КХЖЮ,
    ЯНЯРЮБХБЬЕЦН БМСРПЕММЧЧ НОХЯЭ
    ДНЙСЛЕМРНБ ДЕКЮ                  ____________________________________
                                        (ОНДОХЯЭ) (ПЮЯЬХТПНБЙЮ ОНДОХЯХ)
    "___"_____________ 199__ Ц.