Брокерская контора N _______________ Наименование _________________________________________________________ Почтовый адрес ________________________________________________________ КОД КЛИЕНТА Наименование Клиента: +---------+ _________________________________ +---------+ _________________________________ Почтовый адрес: _________________ _________________________________ ОТЧЕТ БРОКЕРА Настоящим сообщаю, что по Договору ____________________________________ (поручения, комиссии) N ________________ от "___" ___________________ 199 г. заключен Договор __________________________________________ на Бирже. 1. Регистрационный номер Договора _____________________________________ 2. Дата регистрации: "___" ____________ 199 г. 3. На основании биржевых торгов установлена цена акций за единицу ______________________ рублей. 4. Количество акций ___________________________________________________ 5. Стоимость акций ____________________________________________________ Налог на добавленную стоимость _____________________________________ Общая сумма Договора _______________________________________________ 6. Гарантии контрагента _______________________________________________ 7. Пороговая цена ____________________________________________ рублей, объявленная в Договоре, ____________________________________________ ___________________ Брокером на _________________ рублей за единицу. Общая сумма ___________________________________________________________ (экономия/превышение) __________________________________________________________________ рублей. 8. На основании Договора на оказание брокерских услуг N _______________ от "___" ________________ 199__г. прошу уплатить основное вознаграждение за исполненное поручение согласно расчета: 9. Кроме того, прошу уплатить в пользу Биржи стоимость регистрации сделки согласно расчета: ----------------------------------------------------------------------------- Сумма основного вознаграждения ¦ ---------------------------------¦------------------------------------------- Вознаграждение ¦ за экономию/превышение цены ¦ ---------------------------------¦------------------------------------------- Общая сумма вознаграждения ¦ ---------------------------------¦------------------------------------------- Сумма НДС ¦ ---------------------------------¦------------------------------------------- Сумма к выплате Брокеру ¦ ----------------------------------------------------------------------------- 10. Сумма основного и дополнительного вознаграждения, причитающаяся Брокеру ____________________________________________________________________ ----------------------------------------------------------------------------- Сумма взноса ¦ за регистрацию сделки ¦ ---------------------------------¦------------------------------------------- НДС ¦ ---------------------------------¦------------------------------------------- Сумма к выплате Бирже ¦ ----------------------------------------------------------------------------- __________________________________________________ рублей. НДС ___________________________________________________________________ Общая сумма, подлежащая уплате Брокеру ________________________________ ____________________________________________________________________________ 11. Стоимость регистрации сделки на Бирже _____________________________ ____________________________________________________________________рублей. НДС ___________________________________________________________________ Общая сумма, подлежащая уплате в пользу Биржи _________________________ ____________________________________________________________________________ 12. Примечания ________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Предлагаю исполнить Ваши обязанности, вытекающие из заключенной сделки, а также получить документы, полученные от контрагента: _____________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Руководитель: _________________________________________________________ (Ф.И.О., подпись) М.П. "___" ____________ 199 г.