СВИДЕТЕЛЬСТВО О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА Гражданин_____________________________________________________ родившийся "__"_______________199_г. место рождения________________________________________________ ______________________________________________________________ и гражданка___________________________________________________ родившаяся "__"_______________199_г. место рождения________________________________________________ ______________________________________________________________ заключили брак________________________________________________ ______________________________________________________________ _____________________________________о чем в книге регистрации актов о заключении брака 199 г. ____месяца __числа произведена запись за N___________________________________________________ После заключения брака присвоены фамилии мужу____________________________________ жене____________________________________ Место регистрации___________________________________________________ Дата выдачи "__"___________199_г. Заведующий отделом ЗАГСа (подпись)