Приложение Nо. 4 к Правилам централизованного завоза (вывоза) грузов автомобильным транспортом общего пользования на станции железных дорог, расположенные на территории РСФСР ЗАЯВКА НА ЦЕНТРАЛИЗОВАННЫЙ ЗАВОЗ (ВЫВОЗ) ГРУЗОВ АВТОМОБИЛЬНЫМ ТРАНСПОРТОМ ОБЩЕГО ПОЛЬЗОВАНИЯ НА 19__ Г. ДЛЯ _____________________________ (наименование предприятия, ___________________________________________ железнодорожного транспорта, наименование _________________________________________ министерства, ведомства) Почтовый адрес предприятия железнодорожного транспорта __________ ______________________________________________________________________ Телефон _____________________ +----------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ Заполняется предприятием ¦ Заполняется предприятием ¦Прим.¦ ¦ ¦ железнодорожного ¦ автомобильного транспорта ¦ ¦ ¦ ¦ транспорта ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+---------------------------------------¦ ¦ ¦ ¦все-¦ объем перевозок ¦сред-¦все-¦ принятый объем ¦сред-¦рас-¦ ¦ ¦ ¦го ¦ т ¦нее ¦го ¦ перевозок, т ¦нее ¦чет-¦ ¦ ¦ ¦на +-----------------------¦рас- ¦на ¦ ¦рас- ¦ный ¦ ¦ ¦ ¦год ¦ в т.ч. по ¦стоя-¦год +-----------------------¦стоя-¦гру-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ кварталам ¦ние ¦ ¦ в т.ч. по ¦ние ¦зо- ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------¦пере-¦ ¦ кварталам ¦пере-¦обо-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ I ¦ II ¦ III ¦ IV ¦во- ¦ +-----------------------¦воз- ¦рот ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зок, ¦ ¦ I ¦ II ¦ III ¦ IV ¦ки, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦км ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦км ¦ ¦ ¦ +-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+----+-----+-----+-----+-----+-----+----+-----¦ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ +-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+----+-----+-----+-----+-----+-----+----+-----¦ ¦Всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подле- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦жит за-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦возу ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(выво- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зу), ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в том ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦числе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦станцию¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦со ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦станции¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------+ Примечание. Предприятие железнодорожного транспорта составляет заявки в 4-х экземплярах, два из которых до 20 мая представляет в предприятие автомобильного транспорта, обслуживающее их зону (район), один экземпляр - в свою вышестоящую организацию. Один экземпляр оста- ется у предприятия железнодорожного транспорта.