ЗАЯВКА
                     на покупку валютных средств

     Наименование предприятия:_______________
     Почтовый адрес:________________
     Телеграфный адрес:_________________
     Телефакс:__________________
     Телекс:____________________
     Ф.И.О. сотрудника,   уполномоченного   на   решение   вопросов    по
сделке:________________________
     N телефона ___________________
     Расчетный счет предприятия N_______________ в ________ (наименование
банка) N по МФО ___________________
     Номер валютного счета ___________ в Банке в г.Москва.
     Цель использования покупаемой валюты______________
     Поручаем Банку  заключить  от  нашего  имени и за наш счет сделку на
покупку средств в иностранной валюте на нижеследующих условиях:
     Контрагент (если имеется)_________________

+------------------------------------------------------------+
¦ Код    ¦  Сумма покупки   ¦Максимальный ¦ Сумма покупки    ¦
¦ валюты ¦  (в руб. по ком- ¦ курс сделки ¦ в рублях по      ¦
¦        ¦  мерческому курсу¦  в рублях   ¦ курсу сделки     ¦
¦        ¦  Банка России    ¦(договорная  ¦ (2х3)            ¦
¦        ¦                  ¦ цена)       ¦                  ¦
¦________¦__________________¦_____________¦__________________¦
¦   1    ¦        2         ¦      3      ¦       4          ¦
+------------------------------------------------------------+

     Срок действия заявки до _____________(число, месяц, год)
     Предоставляем Банку право удержать из суммы приобретенных валютных
средств комиссию от покупки валюты за совершение сделки в размере
____%, но не более ______ рублей по каждой сделке.

     Руководитель предприятия
     Главный бухгалтер
М.П.