+-------------------------------------------------------------------+
¦ Бюллетень для голосования на общем собрании акционеров ¦
¦ акционерного общества "____________________________________" ¦
¦ "__"_________ 199_ г. ____ час. ____ мин. ¦
¦ ¦
¦ Лицевой счет акционера ____________________________________ ¦
¦ ¦
¦ Число голосующих акций ____________________________________ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ___________________________________________________________ ¦
¦ (формулировка вопроса, поставленного на голосование, ¦
¦ ¦
¦ ___________________________________________________________ ¦
¦ очередность его рассмотрения) ¦
¦ ¦
¦ +-------------+ +--------------+ +-------------------+ ¦ ¦
¦ ¦ ЗА ¦ ¦ ПРОТИВ ¦ ¦ ВОЗДЕРЖАЛСЯ ¦ ¦
¦ +-------------+ +--------------+ +-------------------+ ¦ ¦
¦ ВЫЧЕРКНУТЬ НЕНУЖНОЕ ¦
¦ ¦
¦ _______________________ ¦
¦ (подпись акционера) ¦
+-------------------------------------------------------------------+