Приложение 3
                                               к Инструкции по проведению
                                             обязательных предварительных
                                              при поступлении на работу и
                                                периодических медицинских
                                                    осмотров трудящихся и
                                           медицинских осмотров водителей
                                              индивидуальных транспортных
                                                                  средств
   
    _________________________ Область (город) _____________________ район
   
                             ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ АКТ
                      от _____________________ 19__ г.
   
    по результатам  периодического  медицинского  осмотра  работающих  на
    предприятии _________________________________________________________
    (пр. Nо. _____ 1988 г. МЗ СССР за 19__ г.)
         Комиссия в составе:
         1. Цехового врача (врача - терапевта) __________________________
         2. Представителя администрации МСЧ (поликлиники) _______________
    _____________________________________________________________________
         3. Врача СЭС ___________________________________________________
         4. Представителя администрации предприятия _____________________
         5. Представителя профкома предприятия __________________________
         Установила:
         1. По плану подлежало осмотру __________________________________
                из них женщин ___________________________________________
         По уточненному плану ___________________________________________
                из них женщин ___________________________________________
         1.1. Количество осмотренных ____________________________________
                из них женщин ___________________________________________
         1.2. % охвата осмотрами ________________________________________
                в т.ч. женщин ___________________________________________
         1.3. Количество недоосмотренных ________________________________
         Причины ________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
         2. В результате осмотра выявлено:
         2.1. Лиц с подозрением на профинтоксикацию или профзаболевание
         Количество _____________________________________________________
         Из них женщин __________________________________________________
    _____________________________________________________________________
              (цех, участок, Ф.И.О., профессия, вредный фактор)
   
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
         2.2. Количество лиц с общим заболеванием, выявленных впервые:
    _____________________________________________________________________
                       (цех, участок, Ф.И.О., диагноз)
   
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
         2.3. Количество лиц,  получивших инвалидность по профзаболеванию
    впервые: ____________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
       (цех, участок, Ф.И.О., диагноз, группа инвалидности, профессия)
   
    _____________________________________________________________________
         2.4. Количество лиц, нуждающихся во временном переводе на другую
    работу   по   состоянию  здоровья  (с  исключением  противопоказанных
    производственных факторов) __________________________________________
    _____________________________________________________________________
        (Ф.И.О., диагноз, противопоказанный производственный фактор)
   
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
         2.5. Количество лиц, нуждающихся в постоянном переводе на другую
    работу  по  состоянию  здоровья  (с  исключением   противопоказанного
    производственного фактора) __________________________________________
    _____________________________________________________________________
        (Ф.И.О., диагноз, противопоказанный производственный фактор)
   
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
         2.6. Количество  лиц,  нуждающихся  в  переводе на другую работу
    вследствие профзаболевания __________________________________________
    _____________________________________________________________________
        (Ф.И.О., диагноз, противопоказанный производственный фактор)
   
    _____________________________________________________________________
         2.7. Количество  лиц,  направленных  на  ВТЭК  для  установления
    группы инвалидности _________________________________________________
    _____________________________________________________________________
                       (цех, участок, Ф.И.О., диагноз)
   
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
         2.8. Количество лиц, подлежащих направлению:
         2.8.1. На стационарное лечение _________________________________
    _____________________________________________________________________
                              (Ф.И.О., диагноз)
   
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
         2.8.2. На санаторно-курортное лечение __________________________
    _____________________________________________________________________
                              (Ф.И.О., диагноз)
   
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
         2.8.3. В санаторий - профилакторий _____________________________
    _____________________________________________________________________
                              (Ф.И.О., диагноз)
   
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
         2.9. Количество лиц, нуждающихся в диетпитании и спецпитании
    _____________________________________________________________________
                              (Ф.И.О., диагноз)
   
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
         3. Проверено выполнение акта предыдущего года за 19__ г.
    _____________________________________________________________________
         Результаты выполнения акта _____________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
         4. По  результатам  периодического медицинского осмотра комиссия
    рекомендует следующий комплекс оздоровительных мероприятий:
         4.1. Директору предприятия тов. ________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
         4.2. Председателю профкома тов. ________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
         4.3. Главному врачу МСЧ (поликлиники) тов. _____________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
   
         Подписи:
   
      Главный врач       Главный врач   Директор           Председатель
      МСЧ (поликлиники)  СЭС            предприятия        профкома
      _________________  ____________   ________________   ______________
   
   
      Зав. отд.          Врач СЭС
      _________________  ________________
   
        Цеховой врач
      (врач - терапевт)
      _________________
   
            М.П.             М.П.               М.П.           М.П.
   
                                                         Для типографии!
                                       При изготовлении документа формат
                                                             А/4. 4 стр.
   
                                КОММЕНТАРИИ:
                                ------------
         При прохождении     предварительного     медицинского    осмотра
    администрация предприятия (органы Госавтоинспекции) в  направлении  в
    лечебно-профилактическое   учреждение,   проводящее   предварительные
    осмотры,  должна  полностью  указать  фамилию,  имя,  отчество,   год
    рождения,    профессию   освидетельствуемого,   вредные   факторы   и
    неблагоприятные условия труда  (категорию  транспортных  средств)  на
    рабочем месте.
         Администрация решает вопросы обеспечения  лиц,  направленных  на
    предварительные    медицинские    осмотры,    бланками   направлений.
    Освидетельствуемый представляет  паспорт  или  другой  документ,  его
    заменяющий, и военный билет.