+---------------------------------------+ Идентификационный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ налогоплательщика +---------------------------------------+ Штамп предприятия (организации) В Государственную налоговую инспекцию Штамп или отметка по ______________________________________ Государственной (полное наименование предприятия, территориальной налоговой инспекции No. ___________ _________________________________________ организации) Получено "__"____ 199_ г. Фамилия ответственного лица (исполнителя) _________________________________________ Тел. ____________________________________ ПЕРЕЧЕНЬ ОРГАНИЗАЦИЙ - КРЕДИТОРОВ НА ________________________ 199__ Г. +--------------------------------------------------------------------+ ¦No.¦Наименование¦Номер расчетного ¦Сумма кредиторской¦Наименование, ¦ ¦п/п¦предприятия ¦или иного счета ¦ задолженности ¦местонахожде- ¦ ¦ ¦ кредитора ¦ предприятия ¦ (в рублях) ¦ние, номер ¦ ¦ ¦ ¦ кредитора, +------------------¦корр. счета ¦ ¦ ¦ ¦юридический адрес¦всего¦в том числе ¦банка предпри-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦просроченной¦ятия кредитора¦ +---+------------+-----------------+-----+------------+--------------¦ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ +---+------------+-----------------+-----+------------+--------------¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------+-----------------+-----+------------+--------------¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------+-----------------+-----+------------+--------------¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------+-----------------+-----+------------+--------------¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------+-----------------+-----+------------+--------------¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------+-----------------+-----+------------+--------------¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------+-----------------+-----+------------+--------------¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------+-----------------+-----+------------+--------------¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------------------------------+ "___"____________________ 199__ г. М.П. (дата высылки перечня) Руководитель _____________________ Гл. бухгалтер __________________ (подпись) (подпись)