Образец. Заявка на централизованный завоз (вывоз) грузов автомобильным транспортом общего пользования

                                                         Приложение Nо. 4
                                      к Правилам централизованного завоза
                                            (вывоза) грузов автомобильным
                                           транспортом общего пользования
                                               на станции железных дорог,
                                                            расположенные
                                                      на территории РСФСР
   
              ЗАЯВКА НА ЦЕНТРАЛИЗОВАННЫЙ ЗАВОЗ (ВЫВОЗ) ГРУЗОВ
                АВТОМОБИЛЬНЫМ ТРАНСПОРТОМ ОБЩЕГО ПОЛЬЗОВАНИЯ
                НА 19__ Г. ДЛЯ _____________________________
                                 (наименование предприятия,
   
                ___________________________________________
                 железнодорожного транспорта, наименование
   
                 _________________________________________
                          министерства, ведомства)
   
        Почтовый адрес предприятия железнодорожного транспорта __________
   ______________________________________________________________________
        Телефон _____________________
   
   +----------------------------------------------------------------------------------------+
   ¦       ¦      Заполняется предприятием    ¦      Заполняется предприятием         ¦Прим.¦
   ¦       ¦          железнодорожного        ¦      автомобильного транспорта        ¦     ¦
   ¦       ¦            транспорта            ¦                                       ¦     ¦
   ¦       +----------------------------------+---------------------------------------¦     ¦
   ¦       ¦все-¦    объем перевозок    ¦сред-¦все-¦     принятый объем    ¦сред-¦рас-¦     ¦
   ¦       ¦го  ¦         т             ¦нее  ¦го  ¦     перевозок, т      ¦нее  ¦чет-¦     ¦
   ¦       ¦на  +-----------------------¦рас- ¦на  ¦                       ¦рас- ¦ный ¦     ¦
   ¦       ¦год ¦      в т.ч. по        ¦стоя-¦год +-----------------------¦стоя-¦гру-¦     ¦
   ¦       ¦    ¦       кварталам       ¦ние  ¦    ¦       в т.ч. по       ¦ние  ¦зо- ¦     ¦
   ¦       ¦    +-----------------------¦пере-¦    ¦       кварталам       ¦пере-¦обо-¦     ¦
   ¦       ¦    ¦  I  ¦  II ¦ III ¦ IV  ¦во-  ¦    +-----------------------¦воз- ¦рот ¦     ¦
   ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦зок, ¦    ¦  I  ¦  II ¦ III ¦  IV ¦ки,  ¦    ¦     ¦
   ¦       ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦км   ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦км   ¦    ¦     ¦
   +-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+----+-----+-----+-----+-----+-----+----+-----¦
   ¦   1   ¦ 2  ¦  3  ¦  4  ¦  5  ¦  6  ¦  7  ¦ 8  ¦   9 ¦  10 ¦   11¦  12 ¦ 13  ¦ 14 ¦ 15  ¦
   +-------+----+-----+-----+-----+-----+-----+----+-----+-----+-----+-----+-----+----+-----¦
   ¦Всего  ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦
   ¦подле- ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦
   ¦жит за-¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦
   ¦возу   ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦
   ¦(выво- ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦
   ¦зу),   ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦
   ¦в том  ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦
   ¦числе  ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦
   ¦на     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦
   ¦станцию¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦
   ¦со     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦
   ¦станции¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦
   +----------------------------------------------------------------------------------------+
   
        Примечание. Предприятие  железнодорожного  транспорта  составляет
   заявки в 4-х экземплярах,  два из которых до  20  мая  представляет  в
   предприятие автомобильного транспорта,  обслуживающее их зону (район),
   один экземпляр - в свою вышестоящую организацию.  Один экземпляр оста-
   ется у предприятия железнодорожного транспорта.